藥物濫用者的家庭探索與協助

　　　　　　　　　　國立暨南大學兼任講師及博士生 蔡佩真

關照家庭
　在社會工作者的眼裡，藥物濫用者以及他的家人是一樣重要的，每個個體都該為自己的生命負責，沒有誰該理所當然地成為依賴者或是成為照顧者和犧牲者。當我們在幫助人們戒毒時，表面上，藥物濫用者是我們的個案，是服務計畫的核心，然而，藥物濫用者的家庭才是吸毒問題存在與維持的舞台，這個舞台提供藥物濫用者滋養、照顧、支持，也承擔風雨與痛苦。家人是付出者，也是受害者，因此，戒毒輔導不能單單關照戒毒者的需要，無視於家庭長期以來的痛苦與無助。
　戒毒者終究要回到家庭去重新開始他們的生活，如果家人沒有做好準備，如果家庭原來的問題還是沒有解決，如果家人之間的互動關係還是一如往昔，如果家庭還是在充滿衝突、疏離、曖昧與過度保護的氛圍之中，就算戒毒者在戒毒村中已經戒除毒癮，也改變了自己個人的觀念與個性，有著強烈的動機希望回家證明自己的改變，然而，如果環境沒有相對的修正與調整，戒毒者回家後的路一樣是驚濤駭浪、風險不斷。社會工作的協助焦點是雙重焦點（dual focus），也就是改變個人和改變環境是一樣重要的，忽略家庭對人的重要性，只怕戒毒輔導會前功盡棄。
　藥物濫用的家庭是善用隱藏的，隱藏家醜、隱藏秘密，外人絕對無從了解這些家庭的經驗，而在文獻上對於藥物濫用家庭的探討也很少，大多數的學者從法律的觀點、精神醫學的觀點、個別輔導理論的觀點切入，這或許正反映出反毒政策的重點在於醫療和法治，對於家庭的工作做的太少，以致缺乏足夠的學理來指引臨床的工作者關照家庭。因此，本文試圖從家庭系統理論、結構家庭理論、多世代家庭治療相關的概念來解析藥物濫用的家庭，包括探討濫用藥物的家庭因素以及藥物濫用者的家庭關係、家庭角色等議題，希望引領實務工作者走入這些神秘而痛苦的家庭，能給予一些幫助與啟發。

危險的家庭因素
　家庭是人類最重要的初級團體，人們在家裡獲得撫育和保護，獲得親情和歸屬感，接受家庭的價值與道德規範，在人格的形成上及社會化的過程，家庭產生了最早的影響力，並決定孩子成為守法或違法的關鍵（Hsakell & Yableonsky,1982:80 ），不良的家庭環境常是導致藥物濫用的危險因素（蔡佩真，1990）：
一、不完整的家庭結構
　有些藥物濫用者來自破碎的家庭，父母一方死亡或者雙亡、父母離異、父母再婚，如果無法適當的予以管教，孩子轉向朋友，並會陸續產生偏差的行為。根據法務部（1982）的調查，父母離婚的家庭其子女濫用藥物的比例高於正常家庭的三倍；蘇東平（1982）的研究亦顯示破碎的家庭使孩子缺乏認同的對象，而導致藥物濫用的行為。
二、冷淡或衝突的家庭關係
　在相當複雜的現代社會中，家庭若不能給予它的成員充分的安全感、親情和支持，都可能引發藥癮和酒癮，而成為家庭問題的代罪羔羊。Hawkins 等人(1988)認為家庭成員間的衝突比家庭結構的問題更明顯地會導致偏差和用藥行為。尤其是父母失和，首當其衝的便是子女夾在父母二者之間左右為難，很容易引起緊張和不安。Kaufman(1979) 的研究結果說明，子女是以濫用藥物來提供一個使父母不爭吵的機會，因為生病或有偏差的行為可吸引父母的注意力而減少衝突，使家庭可以維持下去。
　蘇東平的研究對象也受到家庭關係極大的影響，家庭關係不和諧的佔三分之一，關係淡漠疏離者有百分之四十七，藥物濫用者對父母親的態度，尤其是對父親的態度比正常少年更具敵對和反抗，以及冷漠疏離。在藥物濫用者的家庭中，親子關係最特殊的現象是藥物濫用者常和雙親之一有強烈的關係，而和另一方的關係卻是嚴厲且疏遠，典型的狀況就是與父親關係疏離，而母親則是過度涉入（ Stanton et al.,1978）。
　女性較屬於情感取向，因此女性的用藥行為也比男性容易受到家庭關係的影響（高金桂，1985），當他們在家庭中得不到愛與關心，得不到情緒的支持卻反而要承受父母不合的壓力時，就常會轉向其他地方以填補心靈與情感的需要，藥物往往成了他們的選擇（Blum et al., 1972）。
三、不當的管教與身教
　過於嚴格、溺愛或不一致的管教方式皆易造成子女的偏差行為，過嚴的管教使子女產生反抗的心理及攻擊性格，過於溺愛或放任則無法培養自信與自律，易倚賴別人或行為放縱。而不一致的管教則易使子女無所適從，無法培養穩定的人格。陳人儒等（1979）的研究證明藥物濫用者的父親管教不當者佔63% ，其中以過嚴者居多；母親管教不當者有66.6% 其中包括過嚴、過份保護和漠不關心。
　此外，不良的榜樣與身教也是子女偏差的原因，許多的違法者其父母及兄弟姐妹常被發現也有偏差行為，例如吸毒、酗酒、犯罪、自殺等，以致家庭成員產生學習與模仿（Hawkins et al.1988）。周碧瑟等人（1997）的調查也同樣發現，父母有藥物濫用者與子女的藥物濫用有高度之相關。
四、低度的家庭社經地位
　有些研究中發現，偏差少年大都來自貧窮的中下階層家庭、父母失業、地位低落。Jaffe 等人（1980:52 ）及Hawkins 等人（1988:284）都認為，貧窮的家庭在物質上的匱乏無法滿足子女的各種要求，以致子女在挫折下產生「相對剝奪感」，達不到一般人的成就和滿足，而以吸毒發洩心態的自卑和不平衡。

從結構取向的家庭理論解析藥物濫用家庭
　家庭治療理論是一個相當複雜的領域，有許多的分支理論蓬勃地發展，儼然可稱為是心理治療界的第四勢力（Corey,2001）。以下只採取結構取向、系統取向及Bowen的多世代家庭理論來分析藥物濫用的家庭。
　結構家庭理論的學者Minuchin（1974）認為家庭是由許多的次系統構成，像是父母的次系統或是子女的次系統，同時一個健康的家庭是次系統間彼此不過度涉入，並維持良好的邊界(boundaries)；所以他認為家庭問題的產生來自於二種問題型態，一種是家庭成員之間，對彼此的問題過度地涉入和干涉；另一種是家庭成員對彼此的問題過度的泠漠和不關心，以上二者均會造成家庭問題，他因而建構了家庭的結構理論(Structure theory of families)。結構的觀點主要是著重在家庭系統中那些不斷重複出現的互動型態，這些重複出現的互動型態，有時候可以成功地達成家庭的目的，或是個人的目的，有時則無法達成，但是家庭常常無法察覺這個已經失效的互動型態。Minuchin認為從家庭互動關係的型態這個方向來探索，比較容易了解個人的問題所在，也因此，如果家庭結構能產生良性的改變，個人的問題才可能減輕或消除（Corey,2001）。
　以下將採用結構取向的家庭理論基本概念來解析藥物濫用者的家庭，包括：他們的家庭界限以及家庭次系統。
一、 藥物濫用家庭次系統
　家庭常見的次系統是婚姻次系統、親子次系統、手足次系統，這些次系統範定了成員在其間的權利、溝通方式、行為規範。藥物濫用者的家庭次系統可能出現混亂的現象，例如：父母的次系統本該承擔養家、決策與撫育孩子的責任，可是染上毒癮或酒癮的父親常會放棄父母職責，無力履行父親的角色，結果，只好由另一個配偶獨自承擔，或是由家中的祖父母或較大一點的孩子來承擔父親的責任，孩子承擔父母的角色是不合宜的，孩子進入了父母的次系統，系統的界限就模糊了（Thombs,1994）。
二、 藥物濫用家庭界限（boundaries）
　家庭次系統的劃分是由界限所定義的，界限可以控制個人與他人的接觸量並設定互動規則，人際的界限就像是一條光譜，從極端的界限僵固(rigid)延續到極端的界限鬆散（diffuse）。在界限鬆散模糊的家庭，他們的關係常常是彼此糾結（enmeshment）、過度緊密或過度涉入其他成員的生活。如父母非常關心子女，並且投入太多精力，卻往往造成子女的依賴，讓他們難以和外界建立關係，結果是父母與子女都失去獨立的能力。相對地，有些家庭的界限太僵固，家人之間有一道高牆，關係疏離（disengagement），父母子女有代溝，無法相互了解對方，造成家人之間的孤立以及與社會的孤立（Corey,2001；鄭玄藏，2003）。
　Thombs（1994）認為當家庭關係很糾葛、很緊密時，有些青少年就會以藥物濫用來反叛這種令人窒息的家庭氣氛；此外，一些藥物濫用者的家庭會變得關係疏離與孤立，甚至是整個家庭都被孤立於社區之外（李素卿，1996）。婚姻關係也可能因為毒癮而變得疏離，可能表面勉強維持著婚姻形式，但彼此生活方式差異極大，一方沈溺於藥或酒癮，一方則需獨自扛下家庭重擔，以致漸行漸遠。
　另外，家庭孤立的情形可以酒癮家庭為例，Lawson等人(1983)認為酒癮的家庭有一些規則，例如「不要提及酒精中毒、不要面對飲酒行為、保護並隱藏成癮者，使事情不致惡化」，結果，這些規則卻使成癮者的行為繼續維持下去，尤其是中國人有家醜不可外揚的觀念，家庭也會為了保密而更加孤立。

從家庭系統理論解析藥物濫用家庭
　 系統理論的假設是認為系統是由相互關聯的部分組成的整體，並由清楚的邊界來限制及劃定出系統的認同感，明顯地與其他外部的系統區隔。系統開放程度與能源流通之多寡，決定系統的存亡。系統的整體和各部分共存共榮、休戚相關。整體的任何一部分的改變會帶動其他部分的變化，各次系統之間如果能夠協力共持（synergy），從彼此獲得資源，則系統可以維持穩定平衡。
　因此，系統理論的學者把家庭中的每一個成員視為是互相依賴的系統，家庭像是一部機器，而每個成員均是構成這個機器的一部份。當我們要了解家庭成員的行為時，需要考慮其家庭環境，家庭成員的行為也是為了整個家庭的穩定(homeostasis)貢獻他們的力量。系統理論學者處理家庭問題時，會跳脫「個別成員造成問題」的思考模式，而是去評估「成員的行為在他的家庭系統中擔負了怎樣的功能」。因為每個家庭成員的行為都擔負著某種穩定家庭的功能，為了求穩定，而可能維持了有問題的行為，以及抗拒改變。
以此觀點來看藥物濫用的家庭時，會有以下的現象：
一、 藥物濫用家庭的結構（角色）
　藥物濫用者的家庭是一個封閉的系統，孤立、僵化，難以讓外在的影響力滲透和介入的家庭，這些家庭裡有一些角色可以轉移大家對吸毒的注意力，也減輕家人整體的壓力，這些家庭角色包括如下（Deutsch,1982;Geroge,1990; Thombs,1994; 李素卿，1996）：
1. 藥物依賴者：這個成員穩定地成為家裡一個不負責任的角色，放棄親權，由別人來承擔其原來角色的任務。
2. 主要輔助者（the chief enabler）：輔助是指無意之中支持了吸毒的行為，家中有些人幫助吸毒者解決爛攤子，幫助吸毒者收拾因為吸毒而不負責的行為後果，例如不停的幫他還錢、請假、道歉，表面上，是息事寧人，暫時緩解家庭壓力，無形中卻輔助藥物濫用行為的持續。
3. 家庭英雄：通常家裡會有人試圖做好一些事情，可能是吸毒者的配偶或是年長的孩子，展現出責任感，承擔照顧家庭的責任，降低家庭的緊張，努力鼓舞家人維繫希望與整合。
4. 代罪羔羊（the scapegoat）：家裡會有人成為吸毒父母宣洩挫折與憤怒的對象，這個成員也許會很像吸毒者，有一些偏差行為和叛逆或令人擔憂的事，藉此，父母的責備會轉移到這個代罪羔羊身上，而減低父母的衝突以及藥物濫用者的自責，藥物濫用者可以很合理的把自己成癮的行為怪罪別人，例如：「都是因為你如此令我擔心，所以....」，因此，責任轉嫁到代罪羔羊，而惡化了自己的成癮行為。
5. 迷失的孩子：在藥物濫用的家庭裡排行中間或老么特別容易成為迷失的孩子，他們不計一切地想迴避衝突，常常對家庭感到無力感，憂鬱、安靜、退縮、行為不突出，也不會引人注意，他們維持家庭平衡的方式是讓自己低調地隱形，不求任何的注意力。
6. 吉祥物（the mascot）：這是家庭中最受保護、寶貝而討喜的對象，喜歡搞笑博取別人的認可，緩和家庭氣氛，也維持家庭的穩定。
二、 藥物濫用家庭的穩定與抗變
　系統學者Pealman(1988)認為藥物濫用的家庭會維持家庭的穩定性(homeostasis），但是這種穩定是一種病態的平衡，家庭寧願停留在痛苦而熟悉的情況和穩定中，卻抗拒改變可能帶來的風險與痛苦，因此，一旦家庭有人試圖改變時，家庭會產生力量施加壓力以降低改變的幅度。藥物濫用者長期以來以此行為維持家中的病態行為，一旦停止成癮行為，家中會失去平衡，為了求取那種熟悉的平衡感，家中成員可能抗拒改變，無意識的阻撓了戒毒與康復的進程。畢竟因為有成癮行為，家庭可以轉移對原來衝突的注意力，一旦消除毒癮，家庭必須誠實面對彼此，反而有所壓力。

多世代家庭治療理論解析藥物濫用家庭
　多世代家庭治療（Multigenerational family thenapy）的學者Bowen(1978)認為：家庭是一個情緒單位，如果想重建個人成熟與獨立的人格，必須先處理家庭中未解決的情緒混淆，包括糾葛的家庭三角關係、共同依賴的現象，追求成員的自我分化與獨立。以此檢視藥物濫用的家庭時，可以從以下三個概念切入：
一、藥物濫用家庭的三角關係(triangulation)
　在有壓力的家庭關係中，常會引進第三人以減低關係的焦慮，這個現象稱為三角關係。在藥物濫用的家庭中，當吸毒者是父親時，與配偶之間隨著時間的演變，越來越可能形成婚姻關係的情緒距離，夫妻雙方也都不想追求親密感，感情淡漠的結果可能使一方對孩子的情感投入更深，結果，孩子會與吸毒的父親關係疏遠，而對未吸毒的母親則過度依賴（李素卿，1996）。
　如果吸毒者是孩子，家庭的三角關係也還是看得到父母的一方可能強烈的涉入，而另一方則漠不關心，涉入過深的通常是母親，過於寵愛與保護吸毒的孩子。這個孩子的問題緩衝了父母婚姻的衝突。Stanton(1980)以「舞蹈」來隱喻這種長期而不斷重複的互動型態。例如：父母之間的戰火因為孩子吸毒而休戰，共同努力幫孩子戒毒，而一旦孩子好一點了，父母的衝突又起，孩子在壓力中吸毒再犯，父母又再次休兵來關照孩子，這好比是一個「舞蹈」的型態，進退之間有個循環，可以預期，卻無形之中拉住孩子無法掙脫問題的行為。
二、藥物濫用家庭的共同依賴(codependency)
　「共同依賴」是指一種不健康的人際關係，共同依賴者可能是吸毒者的配偶或主要照顧者，他們的精力與情感都過於專注在吸毒者身上，關係糾結而且充滿問題，常常戒慎恐懼，共同依賴者會失去自我的認同，並且在情緒上依賴吸毒者，吸毒者的任何情形均可左右共同依賴者的情緒反應。共同依賴者也是個吸毒行為的輔助者，他們會保護吸毒者，使他們不用承擔吸毒造成的一切後果，還會幫忙保密，結果反而使自己更挫折、壓抑、孤立（Geroge,1990；Thombs,1994;李素卿，1996；）。
有許多不合理的認知會出現在共同依賴者的心裡：例如「我應該能夠改變他」、「我個人的需求是不重要的」、「沒有我，他是無法存活的」、「我一定是做錯什麼，他才會酗酒」、「如果我愛他多一點，他可能會為了我戒毒」。這些信念讓共同依賴者與吸毒者糾纏著，痛苦著，卻不自覺。共同依賴者通常較缺乏自尊，他們渴望被需要，把自己的價值建立在照顧與付出的角色上，常忽略自己也有需要，此外，他們會以為自己很重要，過度擴張自己的責任，有改變與控制他人的信念，以為可以靠自己的力量改變吸毒的家人，這背後其實是想肯定自己的價值與重要性。共同依賴者看不見自己在某方面是助長了吸毒的行為，懼怕改變，也不能客觀地審視自己和吸毒者的這種共同依賴的關係。
三、戒毒家庭成員需要自我分化（defferentiation of self）
　Bowen認為家庭成員應該對家庭有歸屬感，但也要能在情感上與家人獨立與分離，每個人應該為自己的想法、感情、知覺、行動負責，自我分化是不要與別人在感情上糾葛，在理性與情緒之間也要分化。自我分化較低的家人是受到情感主導，自我價值來自外在，對他人敏感，受到他人影響（Corey, 2001）。由此概念看來，戒毒家庭的共同依賴者需要學習自我分化。

給藥物濫用者家庭的建議
　根據上述學理的探討，家人也許會有一些覺察，但是改變在短期間卻可能使家人更不知所措，不知道該幫助還是不該幫助戒毒者，事實上，筆者認為家人是該多多支持戒毒的行為，適時給予幫助與鼓勵，但是，在幫助的態度上需要注意以下的事項：
1. 避免對孩子過嚴苛或過於保護、管教不一，因為這都是造成吸毒的高危險因子。
2. 「共同依賴」是一個很弔詭的概念，共同依賴者是因為「愛」而過於保護和縱容。「愛」的確是一個幫助復原的重要元素，愛是沒有錯的，但問題是愛的程度、愛的方法是需要照顧者適度的拿捏與學習的，如此才不會讓吸毒者的依賴性持續下去。
3. 藥物成癮是一個很複雜的行為，不能只靠親情的力量挽回，還需要更多理性的行動一起來幫助吸毒者，包括尋求醫療與專業輔導。
4. 誠實面對自己：承認自己處在困境中，需要被幫助，家醜若不求助，只會越來越惡化，因此，鼓勵吸毒的成員求助，不要以為自己可以獨力拯救他。也要提醒自己走出家庭的糾纏，把家庭系統打開，讓資源、援助與能量都能進入這個原本黑暗的家庭。
5. 不要過度保護和掩護吸毒的行為：家屬攬下一切責任，就會剝奪成癮者負責的機會，相對地，痛苦的經驗才是戒毒動機醞釀的機會，並且要明白戒毒是他自己個人的責任。
6. 責備是無意義的：責備別人是讓別人來當代罪羔羊，是在推卸自己的責任，在藥物濫用的家庭，相互的指責只是促使彼此逃避面對個人的責任，把別人當作問題的藉口。建議多用一些建設性的溝通方式。
7. 適度的照顧自己：照顧自己不是自私的行為，反而是照顧者的基本責任，生活重心不要全繫在吸毒者身上，不要過度犧牲或掏空自己，戒毒的路很長，家屬應該適時照顧自己疲累與情緒上的壓力，持續作一些自己感興趣的活動，讓家庭氣氛跟著放鬆，而不至於一直環繞在吸毒的議題與氣氛中無法跳脫。
8. 誠實解決家中其他的問題，不要讓藥物濫用轉移你們的注意力：尤其是回歸配偶之間的婚姻問題，或親子之間的管教問題的省思，不要讓吸毒者變成代罪羔羊，戒了毒卻無法掙脫原來家庭的緊張關係，就等於是註定一切都在惡性循環的舞步之中。

給戒毒輔導者的建議
1. 體諒家屬的防衛心，家屬希望得到肯定，因此輔導者對於家屬的主動求助多給予肯定，轉介資源，打開家庭封閉與孤立的狀況。
2. 戒毒的臨床工作者切記在立場上不要因為家屬先來求助，而捲入另一個三角關係之中，輔導者應該要中立客觀，了解戒毒個案，設定原則，以免自己也成了輔導關係中的共同依賴者和共犯結構的一部份。
3. 在重整家庭與隔離家庭之間做冷靜的判斷，當然要優先考量家庭環境與家庭關係的修正，以幫助戒毒者日後順利返回家庭。但是，有些吸毒者的家庭問題實在非常多重：貧困、虐待、性侵害（亂倫）、犯罪問題都發生在這個家庭時，家庭一時無法改變，對於已成年的戒毒者返回這種家庭是有危險的，必須慎重考量其獨立生活的可能性，但維持與原生家庭的某些距離。

結語
　結構家族治療在實證研究上，曾經顯示對藥物濫用的家庭是有效的（Stanton,1979； Stanton & Todd,1982；Kaufman,1985）。但是由於實務工作者太少花時間在藥物濫用者的家庭，或者，這些原本的問題加上吸毒後又使家庭問題更加惡化，重重疊疊、糾糾結結，使得藥物濫用的家庭不是耗盡心力，就是乾脆置之不理、斷絕關係。家有吸毒者，家人所要背負的自責、羞愧、罪惡感、無力感、孤單與絕望等等感覺不是我們可以理解和體會的，對於這些家庭，我們不能用審判的態度來加添他們壓力與造成他們的二度傷害，但願本文的探討能帶來更多對家庭的關注，以致開啟另一種可能與希望。